Modello di attestazione del Committente di lavori edili dai quali vengano generati dei rifiuti da costruzione e/o demolizione
(DGR Liguria n.714 del 26/05/2015)

Il sottoscritto______________________________ nato a ____________________ (______) il ___/___/_____ residente a ____________________________________________________ (____) in via _____________________________________________________ n° ______________  codice fiscale _____________________________  Committente dei lavori edili in qualità di (indicare uno dei casi previsti nelle note) _______________________________________ 
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
che i rifiuti oggetto della presente attestazione provengono dall’immobile sito in via/piazza____________________________ n____/____Comune ________________________ Prov _______________________
è adibito al seguente uso: (barrare la casella rispondente)
•	civile abitazione 
•	edificio ad uso servizi/ commerciale della ditta _________________________________ 
•	locali ad uso (ad es. uffici, mense, ecc.)______________________di pertinenza di immobile ad uso industriale/artigianale della ditta ______________________________ 
•	condominio amministrato da _______________________________________________ 
•	altro ___________________________________________________________________

Luogo e data _________________________  
	firma
	Il Committente

	____________________________________

Modello di attestazione del Produttore dei rifiuti da costruzione e/o demolizione
(DGR Liguria n.714 del 26/05/2015)

Il sottoscritto______________________________ nato a ____________________ (______) il ___/___/_____ residente a __________________________________ (____) in via __________________________________ n° ______________
In qualità di Rappresentante Legale/Titolare della ditta ________________________________
che effettua l’attività di __________________________________________________________
cod. fiscale ________________________________  partita IVA _________________________
con SEDE LEGALE in: 
Comune _____________________________________ Prov. ( ___________ ) CAP __________ 
Via ________________________________________________________________ n° _______
Fax ___________________ Tel. ___________________ PEC ___________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

Relativamente ai lavori di costruzione e/o demolizione eseguiti con riferimento al titolo autorizzativo (se previsto per legge) _______________________ rilasciato da _____________ in data __________________ dei lavori presso: 
•	civile abitazione del Sig._______________________________________________ 
•	edificio ad uso servizi/ commerciale della ditta ______________________________ 
•	locali ad uso (ad es. uffici, mense, ecc.)______________________di pertinenza di immobile ad uso industriale/artigianale della ditta _____________________________ 
•	condominio amministrato da _______________________________________________ 
•	altro (descrizione dell’intervento) ________________________________________ 

sito in Comune __________________________________Prov. (________) CAP _____________ 
Via ________________________________________________________________ n° _________

•	Che è stata/sarà effettuata la demolizione selettiva separando preventivamente:
□	Cemento (170101);
□	Mattoni (170102);
□	mattonelle e ceramiche (170103);
□	legno (170201);
□	vetro (170202);
□	plastica (170203); 
□	metalli (vedi CER categoria 17 04);
□	isolanti (vedi CER categoria 17 06)

•	Che i residui rifiuti da costruzione e demolizione classificati con codici CER 170107 (miscugli di cemento, mattoni, mattonelle e ceramiche, diversi da quelli di cui alla voce 170106) e 170904 (rifiuti misti dell'attività di costruzione e demolizione, diversi da quelli di cui alle voci 170901, 170902 e 170903) derivano esclusivamente da attività edilizia riferita a edifici e manufatti di civile abitazione o ad essi assimilabili (edifici adibiti ad uso commerciale ovvero porzioni di edifici adibiti ad uso industriale)

•	Che i rifiuti non provengono da edifici o manufatti sede di attività produttive
•	Che i rifiuti non contengono residui di pavimentazioni in asfalto e che si esclude la presenza di catrame di carbone

•	Che i rifiuti non contengono materiali fibrosi

•	Che i rifiuti non contengono altre sostanze pericolose

□	Di aver verificato l’assenza di amianto/prodotti a base di amianto nelle parti oggetto dei lavori.

oppure

□	Di aver verificato la presenza di amianto e di aver provveduto alla bonifica ai sensi di legge mediante intervento della ditta__________________________ n. iscrizione albo gestori ambientali per la bonifica di beni contenti amianto_______________________________ con sede legale in ________________________________________ prov ___________ in via/piazza _________________________________________________ n° __________ e che pertanto i rifiuti residui sono esenti da amianto.

Di aver valutato in sede preventiva che saranno prodotti rifiuti per un quantitativo inferiore a 50 tonnellate.

Numero  formulario di riferimento__________________________________________________
data formulario_________/____/___________

Luogo e data _________________________
	Timbro e firma
	Legale Rappresentante/Titolare della Ditta

	__________________________